1 急性呋喃丹中毒

　　近年来，由于有机氯和有机磷农药的残留和抗药问题，氨基甲酸酯类农药用于农业灭虫及灭鼠使用量增多，临床上其急性中毒也渐多见。呋喃丹又名虫满威、卡巴呋喃、曲锐特，属氨基甲酸酯类农药，无臭无味、无腐蚀性，难溶于水，在中性和微酸性溶液中稳定，在硷性和强酸性溶液中易水解。是我国近年来开始应用的一种新型高效、低毒、广谱杀虫剂。

　　呋喃丹可经消化道、呼吸道、皮肤吸收中毒。毒物入体后直接与胆碱酯酶活性中心结合，形成氨基甲酰化酶而使胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱的活力，而发生内源性乙酰胆碱积蓄，刺激胆碱能神经兴奋而产生相应的临床表现，故症状类似于有机磷农药中毒。主要症状体征有：头晕、恶心、呕吐、全身无力、瞳孔缩小、面色苍白、视力模糊、肌肉颤动、皮肤多汗、流涎、腹痛、意识模糊、昏迷、腹泻、肺部湿罗音、心率减慢或增快、呼吸衰竭、末梢血白细胞增高等，口服中毒者有胃烧灼感。由于氨基甲酸酯类农药和胆硷酯酶的结合属可逆性，所以在机体内的水解代谢较快，半衰期较短(6～12小时)，—般约4小时左右胆硷酯酶活力即开始恢复，24小时几乎完全恢复正常，故症状轻、消失快、病程短。治疗过程中一般不出现“反跳”现象。呋喃丹属酸性物质，遇碱后即失去毒性，用肥皂水及2%碳酸氢钠洗胃和用5%碳酸氢钠静滴均可加速其毒性破坏。

　　用阿托品能迅速解除毒蕈碱样症状。阿托品的应用很难有一个统一的模式。剂量、给药间隔、维持用药情况应根据中毒程度、患者对治疗的反应性而定。与有机磷农药中毒相比，每次用量不宜过大，用至阿托品化为度。轻度中毒用阿托品0.3~2.0 mg肌注，必要时可重复;中-重度中毒用阿托品2~5 mg静注，15~45分钟1次，一般用至阿托品化即可，个别重症患者达阿托品化后需维持用药。并予输液、利尿、吸氧、大剂量维生素C及对症治疗，住院平均1~3日。

　　2　百草枯中毒

　　对人毒性极大，且无特效药，口服中毒死亡率可达90%以上，目前已被20多个国家禁止或者严格限制使用，但我国农村还在广泛使用，悲剧不断发生!

　　2.1 毒物介绍： 百草枯1963年开始使用于农业，百草枯除草具有经济、省时、在土壤中降解时间短、在农作物中残留低等特点。百草枯易溶于水，少量溶于低级醇类;为纯品白色结晶体或无色或淡黄色固体，无嗅;在酸性和中性条件下稳定，在碱性条件下容易降解，紫外线可以加快分解，惰性粘土和阴离子表面活性能使其钝化;农业用制剂多为20%～40%的水溶液，有部分添加剂为深蓝色，属于高毒类型农药。百草枯具有多系统毒性，主要损害上皮组织，肺为主要靶器官。对肺组织具有较强的亲和力。百草枯进入机体后，肺组织中的浓度是其他组织的10～90倍，其损害程度严重于其他组织;早期表现为急性肺损伤，肺组织的病理变化是组织细胞水肿、出血，炎症细胞浸润，甚至有肺泡透明膜形成，部分患者由于肺组织的损害，引起大量肺泡破裂，导致肺间质气肿，甚至形成纵隔气肿、皮下气肿;中毒后期出现肺小囊、肺纤维化形成。百草枯可以使机体产生大量的氧自由基，并间接产生脂性自由基。自由基通过脂质过氧化等损伤作用，使Ⅰ型、Ⅱ型肺泡细胞膜和间质中血管上皮细胞膜受损，是导致急性肺损伤的主要原因。百草枯引起肺纤维化的机制复杂，目前认为是与多细胞因子、多基因有关。百草枯中毒死亡率极高，摄入大量百草枯者可以在短时间内死亡，多死于急性肺损伤引起的肺、肾、肝等多脏器功能衰竭;中量或少量摄入者后期由于广泛的肺纤维化，患者常死于急性呼吸窘迫综合征。目前，尚无有完善的预后评估指标。

　　2.2 治疗问题：1. 现场及急诊急救处理：由于百草枯具有独特的性质，临床上百草枯中毒有别于其他毒物中毒的表现和救治特点。除部分特重型中毒者很快死亡外，其余中毒者早期除了局部刺激症状和一些非特异性的消化道表现外，多无其他特殊症状和体征，也无特殊实验室检查能帮助诊断，以致被患者本人、家属、甚至无相关经验的医护人员所忽视，待出现器官功能异常、特别是肺纤维化时，一切变化几乎不可逆转。因此在中毒第一时间的正确处理就显得至关重要。第一时间内以漂白土灌胃的失活处理以及活性炭和双八面体蒙脱石(必奇、思密达)的吸附治疗是目前唯一有特殊疗效的处理方法。建议应立即予以15%漂白土混悬液口服或灌胃，成人1000ml，儿童15ml/kg。若无漂白土或其他有效处理措施，可给予患者饮水后催吐，然后口服普通泥浆水(泥土可使百草枯迅速失活，泥浆和水的配制为1∶3，搅拌均匀后过滤)，也不失为有效的临时处理措施。前者虽有加重黏膜损害的可能，后者也似为非正规处理手段，但却是行之有效的处理方法。百草枯一旦被吸收，其后果将是致命性的，而黏膜损害对死亡率并无特殊影响。2. 清除毒素治疗：以血液灌流为代表的毒素清除手段，在早期可望起到清除毒素、防止肝肾功能损害、提高存活率的作用，但由于百草枯中毒后血中浓度并不高，它被吸收后迅速蓄积并作用于肺、肾、肝等靶器官，其效应也主要集中在这些靶器官上，故也有作者认为血液清除治疗效果并不佳。补液利尿，可促进毒物排泄。3. 清除自由基抗氧化治疗：还原型谷胱甘肽具有直接清除自由基的作用，曾报道2例口服百草枯中毒患者，采用注射治疗联合其他方法，患者不但能存活，而且肺功能亦恢复正常。4. 糖皮质激素和免疫抑制剂：近年来，台湾学者的研究认为，单独使用高剂量糖皮质激素或者联合免疫抑制剂可以成功救治部分百草枯中毒患者，他们对中度和重度百草枯中毒的住院患者进行了一项前瞻性临床随机试验，对照组28名患者采取传统治疗，研究组22名患者采用环磷酰胺联合甲基强的松龙进行冲击治疗，结果显示，研究组的死亡率明显低于对照组。有报道2例患者以“早期、足量、短疗程” 大剂量甲基强的松龙进行了冲击治疗虽有明显的中毒表现和肝肾功能损害，但却未发生致命的肺纤维化而得以存活，存活率虽低，前景却令人鼓舞，这方面的研究值得关注。 5. 对症和支持治疗：特别应注意处理好ARDS、肝坏死和急性肾功能衰竭等威胁生命的毒效应。氧疗应十分小心，决不可用高浓度氧，否则弊大于利，一般应限制吸氧，只有在血中氧分压低于5.3kPa(40mmHg)时，才可用浓度>21%的氧吸人。

　　目前一旦出现肺纤维化，病情将不可逆转，患者将在1～2周内死亡。及时的肺移植将成为唯一的选择。各种药物治疗对晚期患者的并发症防治和治愈率提高有一定作用，但尚未得到确定证据支持，需进一步得到实验和临床验证，这也是急诊医学面临的新挑战之一。

　　3 毒鼠强中毒问题

　　2002年9月14日，南京市发生了重大早餐食物中毒事件，引起我国政府和全社会的极大关注。这起特大毒鼠强中毒案，导致了42个人死亡，在那以后，全国各地都在集中清理含有剧毒的老鼠药。

　　3.1 毒鼠强：又名没鼠命，四二四，三步倒，闻到死等;化学名：四亚甲基二砜四氨，英文名：Tetramine; Tetramethylene Disulfotetramine，为白色晶体或轻质粉末。熔点250～254℃。在水中溶解度:约0.25mg/ml几乎不溶于水; 微溶于丙酮; 不溶于甲醇和乙醇。在稀的酸和碱中稳定(浓度至0.1N)。在255～260℃分解，但在持续沸水溶液中分解。加热分解，放出氮、硫的氧化物烟。可经消化道及呼吸道吸收。不易经完整的皮肤吸收。原药为白色粉末状固体，纯度20—50%;市场销售的产品为每公斤原药和面粉(米粉等)200—400公斤，并添加引诱剂制成，多为白色粉状固体，没有特殊气味，也有制成袋装的产品。包装上多标为“四二四”、“三步倒”、“原子能灭鼠王”、“气体灭鼠剂”等。

　　3.2. 毒理学介绍：哺乳动物口服的LD50(最低致死剂量) 为0.10mg/kg。大鼠经口LD50 为0.1～ 0.3mg/kg。小鼠经口MLD为0.2mg/kg; 经皮下的MLD为0.1mg/kg。本品系神经毒性灭鼠剂，对中枢神经系统，尤其是脑干有强烈的兴奋刺激作用，主要引起强烈的抽搐致惊厥作用。本品对γ-氨基丁酸有拮抗作用，主要是由于阻断γ-氨基丁酸受体所致，此作用为可逆性的。进入机体主要作用于神经系统，消化系统和循环系统。需要指出的是，国内外的科学实验和灭鼠实践早已证明，毒鼠强对所有温血动物都有剧毒，为另一剧毒灭鼠药——氟已酰氨的3-30倍，砒霜及氰化物的100多倍。而且化学性质稳定，在植物体内毒作用可长期残留，对生态环境造成长期污染，被动物摄取后可以原毒物形式滞留在体内或排泄，从而导致二次中毒现象。1952年发现，以毒鼠强处理过的土壤生长的冷杉，4年后结的种籽还能毒死野兔。我国国家有关部门已于1991年发文确定毒鼠强属禁用品。但毒鼠强中毒的病例仍时有发生，因此有必要对杀鼠剂的生产，流通和使用进行强有力的管理，切断使用禁用灭鼠药的源头。同时应加强对农村的卫生宣教工作，动员农民使用新型长效灭鼠药。

　　3.4 临床表现：为强直性、阵发性抽搐，伴神志丧失，口吐白沫，全身发绀，类似癫痫发作持续状态，并可伴有精神症状，严重中毒者抽搐频繁几无间歇，甚至角弓反张。中毒者可因剧烈的强直性惊厥导致呼吸衰竭而死。动物中毒后兴奋跳动、惊叫、痉挛。四肢僵直。目前多数中毒案例为口服中毒。轻度中毒表现头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、口唇麻木、酒醉感。重度中毒表现突然晕倒，癫痫样大发作，发作时全身抽搐、口吐白沫、小便失禁、意识丧失。毒物分析：血、尿、胃内容物可用薄层层折法和气相色谱分析捡出毒物。脑电图是很有意义的无创监测，痫样放电异常波，极易扑捉，且持续时间长，甚至血药浓度定性阴性时，仍明显可见。心肌酶谱可异常增高。

　　3.5 治疗进展：口服中毒患者应立即催吐、活性炭吸附、洗胃、导泻。

　　3.5.1病因治疗：二巯基丙磺酸钠(Na-DMPS)首剂0.125-0.25g肌注，10min后可能见效，一般用5-8支可在3-8h内控制抽搐，可能与其竞争r-氨基丁酸(GABA)受体有关。有人发现滴注大剂量维生素B6有利。Vit B6是氨基酸脱羧酶的辅酶，能催化谷氨酸生成GABA，因此有抗毒鼠强致惊厥作用。

　　3.5.2 血液净化治疗： 由于毒鼠强血浆蛋白结合力低，而容量分布1L/kg，相对分子质量240.27，适合于血液净化。可根据情况选择净化方案，方法有血浆置换、血液灌流、血液诱折等，不仅有效清除毒物，还可清除炎性介质，减轻器官组织的损害。

　　3.5.3 如何清除体内残留毒物问题：连续性血液净化技术(CRRT)是战火中诞生的新技术，雏形最早出现在上世纪60年代的战场上。美国医生在一根动脉插管和一根静脉插管间放置一个小过滤器，滤掉伤员血液中多余的水分，维持体内水电解质平衡，解决他们因失血、休克后肾衰无尿等问题。后来，这一技术逐渐发展完善为连续性血液透析系统，为防化学战、救治海水淹溺以及核复合伤所应用，在严重创伤、严重感染、急性溶血、败血症休克、多器官功能衰竭、高热、中暑以及很多不明原因重病的早期救治中发挥了巨大作用。连续性血液净化可以过滤病人血液中的应激变异蛋白质、毒素、致病介质等，避免脓毒症、多脏器衰竭等严重中毒症状的发生，还可用于慢性重危病的长期维持治疗。这种透析设施与常规血透不同，可以一边通过滤器超滤和吸附清除有毒物质，一边输入大量置换液以加速液体的交换。每小时置换液体达4～6L，24h置换液体可达144L，相当于人体血液的几十倍。危重病人连续3天(72h)透析和大剂量输液，将血液中有害物质连同组织间隙中的有害物质彻底清洗出来。南京军区总医院在汤山镇毒鼠强事件的抢救过程中，应用这项技术挽救了200多名患者的生命。我们的经验可用长期医嘱口服活性炭方法部分代替CRRT。

　　3.5.4 对症及支持治疗：抗惊厥治疗等。

　　3.5.5 安全的护理： 抢救时要根据其中毒的特有特点及患者病情需要，密切观察生命体征的变化，及时有效地实施各项护理操作，为成功救治毒鼠强中毒患者创造有利的条件。抽搐时，应适当保护病人，要加以护档，以防跌伤。同时还要注意不要碰伤，但不可强按病人肢体，那样容易发生肌肉撕裂、骨折或关节脱位。背部应垫上衣物，避免背部擦伤和椎骨骨折，为防止咬伤舌头，用纱布缠压舌板塞入病人上、下齿之间，但要注意不要造成舌后坠，以免影响呼吸。认真做好心理护理 ，有些患者是因服毒自杀的，在患者神志清醒后，情绪很不稳定，大吵大闹，仍坚持要自杀，同时注意跟患者沟通，通过得当的心理护理，使患者情绪稳定，积极配合治疗，对患者的痊愈起到一定作用。

　　4.介绍一个新的蛇伤问题

　　红脖游蛇(Rhabdophis subminiatus) 俗称红颈草花蛇，英文俗名Red-necked Keelback Snake，属游蛇科(Colubriue)游蛇亚科(Rolubrinae)游蛇属。主要分布于中国、印度、缅甸、泰国、老挝、越南、柬埔寨、马来亚和印度尼西亚等东南亚国家。国内尚未把其归于毒蛇分类中。人们都认为其系无毒蛇，也未见国内有关红脖游蛇咬伤中毒病例的报告，而未引起注意。1992年我们发现第一例红脖游蛇咬伤中毒引起血液失凝伤口流血不止病人以后，至今我们又发现13例。值得注意的是近2年经调查我们又发现了4例被红脖游蛇咬伤后因脑等重要器官出血、休克、急性肾功能衰竭而致死的病例，这些病例均发生在广西!

　　红脖游蛇具有坚固而无沟的牙齿，Duvernoy’s腺位于腭上方，能生产一种非常有效力的毒性分泌物，咬物时毒液混合物不是被注入的，而是着上腭牙齿所造成的小伤口而流入亦能透入人的皮肤。

　　血液中AT-Ⅲ、α2-PI的浓度改变是目前认为诊断DIC较为敏感准确的指标。本人曾对入院病人进行了有关蛇伤DIC诊断方法的血液检查，结果发现该蛇咬伤可引起完全去纤维蛋白状态，AT-Ⅲ、α2-PI明显被消耗，其中α2-PI为甚，FDP明显增多，提示患者体内凝血系统被激活而继发纤溶亢进的典型DIC血液学改变。尽管病人出血症状严重，但如果不是在大脑等重要器官出血，其预后还可，因此红脖游蛇咬伤引起的DIC可能是一种特殊类型，或叫类DIC综合征。有关这种毒蛇咬伤引起的类DIC血液学改变作用机理尚未完全清楚。类DIC与DIC不同，肝素治疗几乎无效，一般不用。不管怎样，我们的临床观察表明，病人的临床症状及出血虽经积极的对症治疗可得到一定的改善，但血液失凝、去纤维蛋白状态等血液学改变可持续一周以上，甚至病人无自觉症状出院后仍然维持一段时间的危险状态。

　　抗蛇毒血清是公认治疗蛇咬伤的特效方法，目前尚未见生产有抗红脖游蛇毒的抗毒血清，当务之急是研究目前己生产的其它单价抗蛇毒血清是否对其有效或开发研制抗红脖游蛇毒血清是获取有效治疗药物的手段之一。在无有效抗蛇毒血清的情况下均以对症治疗为主，临床观察表明，小量输血可以减轻因失血引起的症状，但止血效果不佳。对于局部出血不止采取一般加压包扎是无效的，护理中一定要注意尽量减少静脉穿刺，特别是动脉穿刺。遇到脑出血时即很危险，如何达到止血目的有待进行研究。